Pour une égale dignité à la naissance

Martine huot-Marchand médecin de Protection Maternelle et Infantile, est intervenue, mardi 2 juillet, sur l’accompagnement des femmes enceintes et de leur nouveau-né.

« En écho au travail de la commission sur la fin de vie en France, j’ai pris le parti de me mettre à l’écoute des partenaires de la naissance, mères, pères, enfants, professionnels…, en revisitant les familles et les soignants rencontrés durant ma carrière de médecin de PMI.

Cette intervention sera également nourrie des travaux de la CNNSE (Commission Nationale de la Naissance et de la Santé de l’Enfant) auxquels j’ai participé et des enquêtes de satisfaction des femmes (enquêtes nationales périnatales (ENP), enquêtes CIANE, collectifs d’associations agréées).

 

Rapide état des lieux statistique

800 000 enfants naissent par an dans notre pays, la plupart à terme et en bonne santé. Entre 7 et 8 % naissent avant terme (avant 37 semaines). Cela se produit surtout lors de grossesses multiples, qui totalisent 43 % de prématurité, contre 6 % pour les naissances uniques.

La grande prématurité, avant 33 semaines, reste rare, 2 % des naissances prématurées, et la très grande prématurité encore plus rare avec un peu moins de 1 % avant 28 semaines. Il existe un consensus parmi les obstétriciens et néonatologues français pour prendre en charge les nouveau-nés à partir de 26 semaines et refuser la réanimation en dessous de 23 semaines. Mais à 24 et 25 semaines, les attitudes des équipes diffèrent. La décision est prise au cas par cas, en fonction des chances de survie. On sait combien les séquelles peuvent être lourdes.

20 % des enfants naissent par césarienne, soit 160 000 enfants par an, deux fois plus qu’il y a 30 ans. La France est dans la moyenne par rapport aux autres pays européens, mais les taux varient fortement par région (de 17 % en Franche-Comté à 27 % en Corse), et par établissement (de 10 % à 43 %).

Les conséquences d’une naissance par césarienne pour la santé des enfants sont aujourd’hui bien connues, conséquences à court terme avec davantage de nouveau-nés transférés en réanimation, risque d’échec de l’allaitement maternel, conséquences à long terme, car ce qui se passe dans la filière génitale de la mère est important pour l’adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine (modifications microbiennes et métaboliques). Chaque indication de césarienne programmée devrait donc être pesée et accompagnée de façon à envisager une prévention efficace.

 

Comment naît-on en France ?

S’il faut souligner de superbes avancées médicales mais aussi relationnelles dans le domaine de la naissance, et la prise en compte de la douleur chez le nouveau-né, on constate de grandes inégalités :

– inégalités au niveau des politiques d’établissements, de programmes d’accompagnement des femmes, des couples, autour de la naissance, concernant l’allaitement,  au retour à la maison…

– inégalités au niveau du respect du projet de naissance des futurs parents, très peu osent le rédiger, pire, le donner…

– inégalités des actes réalisés, déclenchement, césariennes…, parfois dites de confort,

– inégalités des parcours des femmes elles-mêmes, et de leurs besoins très spécifiques… (femmes avec handicap, maladie chronique, problème de santé mentale…),

– inégalités liées à la posture individuelle de chaque soignant, avec, et c’est ce qui choque le plus les futurs parents et parents, des discours manquant de cohérence, contradictoires, d’injonction ou jugeant, particulièrement délétères quand les mécanismes d’attachement entre la mère et son enfant se mettent lentement en chemin, ou quand l’allaitement maternel démarre laborieusement…

– inégalités des réponses aux inégalités sociales ; milieux défavorisés, grande précarité, femmes isolées, SDF, ROMS, réfugiées sans papiers, autant de situations où les étayages doivent se penser très en amont… avec notamment des services de PMI, qui sont eux-mêmes dotés de moyens très inégaux selon les départements (rapports IGAS 2011, cour des Compte 2012).

 

Que pensent les femmes de leur(s) accouchement(s) ?

Dans les différentes enquêtes de satisfaction réalisées (ENP 2010, CIANE 2012 et 2013), les femmes sont demandeuses de davantage de dialogues, pendant la grossesse, au moment de l’élaboration du projet de naissance, qu’elles n’osent pas transmettre, mais aussi durant et après l’accouchement.

Les principaux souhaits exprimés par les femmes concernent leur liberté de mouvement (choix de position, possibilité de déambuler), un accompagnement personnalisé de la douleur (soutien pour un accouchement sans péridurale, possibilité de choisir le moment et le dosage de la péridurale) et le refus de l’épisiotomie en dehors d’une nécessité médicale sérieuse. Ces demandes ne me paraissent pas excessives et devraient pouvoir être satisfaites…

Autres souhaits, les attitudes à bannir : trop de femmes sont en butte à l’incompréhension, voire au refus des professionnels face à leurs demandes : manque d’écoute, rejet, promesses non tenues, voire imposition par la force de certains gestes… Un quart des femmes primipares juge insuffisant l’accompagnement aux soins du bébé dispensé à l’hôpital et celui de l’allaitement.

Au total, une part importante des femmes se sent dans un état de fragilité et d’insécurité à la sortie de la maternité, quelle que soit la durée du séjour. Dans l’enquête publiée en avril 2013, le souhait de bénéficier d’un accouchement moins médicalisé est mis en évidence. Les unités sages-femmes ou les maternités proposant un accouchement dit physiologique (c’est-à-dire peu médicalisé) sont de plus en plus choisies.

Concernant le père, s’il est souhaité en salle de naissance, il n’est pas encore perçu comme absolument nécessaire. J’entends souvent des propos comme : « On est transparent ; les professionnels ne nous regardent pas ; on sent qu’il ne faut pas qu’on dérange ; on répond à peine à nos questions. J’étais mal à l’aise, ma femme souffrait beaucoup, l’anesthésiste n’arrivait pas, je ne savais pas quoi faire. C’est angoissant que personne ne nous parle… »

 

Il faut entendre toutes ces demandes

Le souci de sécurité des professionnels, tout légitime qu’il soit, peut faire perdre de vue les aspects humains, si essentiels pour les parents qui vivent ces moments avec une particulière intensité. Pour une mère, pour un père, la naissance de leur enfant est une expérience unique, qui restera un souvenir impérissable, l’accomplissement du rêve de leur vie.

Pour l’enfant, c’est un événement qui se grave de façon indélébile dans sa personnalité. La manière dont il naît détermine en grande partie la personne qu’il deviendra et comment il percevra le monde qui l’entoure. Une partie de son être portera toujours sur le monde le regard du nouveau-né qu’il fut.

La CNNSE, instance nationale multidisciplinaire incluant les réseaux de professionnels et les associations d’usagers a comme objectifs sur la période 2011-2014, à propos de la naissance et toujours de façon très schématique :

Poursuivre l’amélioration de la santé maternelle,

Réduire la fréquence globale des accouchements par césarienne programmée,

Améliorer la santé périnatale de l’enfant,

S’attacher à la réduction des inégalités,

Précarité et périnatalité étant considéré comme une urgence médicale…

 

Après cet état des lieux, comment penser une égale dignité à la naissance

La dignité, c’est pour moi conjuguer la bientraitance à tous les temps…  Ce concept est lié à une prise de conscience des professionnels du soin depuis que les travaux scientifiques concernant l’enfant prouvent combien ce qu’il vit durant les premiers jours, se répercute sur la construction de son identité.

Il s’est imposé à moi peu à peu, au sein d’un quotidien professionnel soucieux de prévention. Mais j’en ai saisi la nécessité après avoir assisté à la naissance d’un enfant d’une mère au passé marqué par des ruptures et des accueils en foyers, puis appris le placement du bébé en raison de mauvais traitements huit mois plus tard.

C’était il y a plusieurs années, cette jeune femme m’avait demandé d’être présente à l’accouchement. J’ai donc été le témoin respectueux et discret de la mise au monde de son enfant durant plusieurs heures et observateur involontaire des soins dispensés.

Lorsque l’enfant a été placé, j’ai eu la certitude que, si cela s’était passé différemment, cette mère aurait pu ne pas devenir maltraitante : parce qu’il y a eu des instants de bonheur partagé entre la mère et son nouveau-né, parce que les actes de soin des professionnels, réalisés avec rapidité et compétence, m’ont paru agresser la relation : le cordon a été coupé immédiatement. Le nouveau-né a été frictionné avec un linge, puis posé quelques secondes sur le ventre de sa maman.

Il a rapidement été emmené dans le couloir, jusqu’à la nursery. Il y faisait froid et la lumière était éblouissante. L’enfant a été posé, nu et hurlant, sur un matelas à langer. Il a été inspecté avec attention. Un tuyau a été enfilé dans sa bouche, dans son nez, afin d’aspirer ses sécrétions. Il a été pesé, étiré, mesuré. On lui a  pris sa température.

On lui a instillé des gouttes dans les yeux. On l’a habillé avec un pyjama de l’hôpital et un petit bonnet de jersey (la maman avait apporté un vêtement, mais il était interdit de le mettre le premier jour). On l’a ramené à sa mère. Après avoir suivi le bébé et bredouillé, mal à l’aise, quelques mots de réconfort lors des soins dont il était l’objet, je m’étais absentée. A mon retour dans la chambre de naissance, l’enfant tétait le sein de sa mère et du bonheur circulait entre les deux. Par la suite, l’enfant a été séparé de sa mère la nuit « pour qu’elle se repose ». Et l’allaitement n’a pu continuer.

On le sait encore mieux aujourd’hui, les attitudes des professionnels peuvent faciliter, mais freiner aussi, la mise en œuvre de l’attachement, les tout premiers liens mère/enfant. Nos comportements sont donc sans cesse à questionner, dans l’inconfort d’une remise en cause permanente, car ils peuvent mettre en échec ce que l’on souhaite voir réussir.

Bien connaître les compétences du nouveau-né, sur sa capacité à ressentir, c’est essentiel pour changer notre façon d’être et de faire.

 

Après la liberté que lui offrait son milieu liquide, le passage en milieu aérien s’accompagne de la perte de tous les repères de sa vie intra-utérine. De plus, durant le travail de l’accouchement, l’enfant a subi les contractions, ressenti les poussées dans la filière pelvienne, vécu les interventions diverses.

Une fois venu au monde, c’est l’agression de l’air, du froid, de la lumière, du bruit. Le nouveau-né fait aussi connaissance avec la faim, la soif, la pesanteur…

Dans certaines maternités, le bébé est juste séché et posé contre sa mère, peau à peau, recouvert d’un drap. On laisse le temps de la découverte mutuelle grâce à l’expression d’une sensorialité d’une particulière intensité, notamment l’odorat qui guide le nouveau-né jusqu’au mamelon maternel. Autrement dit, on laisse le réflexe de fouissement s’exprimer, l’enfant téter quelques gorgées de colostrum, cette confiture d’anticorps qui va inonder son tube digestif. Lové contre sa mère, il respire son odeur, écoute les battements de son cœur, se laisse bercer par les mouvements de son corps. Tout cela le relie à sa vie intra-utérine et le rassure, après la dure épreuve de la naissance.

C’est l’éclosion de l’attachement et de cette « préoccupation maternelle primaire », selon l’expression de Winnicot, qui permet à la mère d’être réceptive aux besoins de son enfant. Quand le soignant a compris, voire éprouvé cela, il modifie son écoute et peut respecter ce qui se passe tout en réalisant les gestes techniques justes nécessaires.

Quand la famille est en situation de vulnérabilité particulière : vulnérabilité liée à un problème médical (prématurité, handicap…), vulnérabilité médico-sociale et ses clignotants, associée souvent à une histoire personnelle douloureuse, grande précarité, l’approche à plusieurs est nécessaire…

Proposer aux familles les plus souffrantes l’expérience d’une certaine sollicitude, en élaborant autour d’elle ce qu’on pourrait appeler un « cercle de bienveillance », « une parenté collective » (Françoise Molenat), peut avoir des effets inattendus. Auprès des personnes les plus abîmées par l’existence et pour lesquelles une proposition d’intervention psychologique n’a aucun sens, c’est l’engagement des professionnels de première ligne, soutenus par les autres du réseau, qui sera efficace.

La possibilité offerte aux mères les plus en détresse de prendre la parole et d’expérimenter cette confiance dans la relation aux autres entraîne un réaménagement des traumatismes anciens et constitue un excellent modèle pour que cette mère puisse à son tour s’occuper de son enfant. Pour s’engager ainsi, les professionnels, les non professionnels doivent bénéficier eux-mêmes d’une sécurité et d’une confiance en ce qu’ils mettent en œuvre, au sein de leurs équipes, avec les partenaires concernés. La mobilisation des parents au sein d’un réseau bienveillant, cohérent et souple m’étonne toujours, m’émerveille parfois.

Ce travail nécessite des formations, l’acquisition de référentiels, l’apprentissage de connaissances communes, ainsi qu’une réflexion sur une éthique du travail ensemble. Il réussit quand une même motivation est partagée par tous et qu’une volonté politique en autorise l’expression. Certains Réseaux Périnataux Régionaux ont fait ce choix, même si tous n’en sont pas, ou pas encore, à un niveau opératoire. Le partenariat est toujours plus facile si l’objectif partagé reste l’enfant et si chacun s’efforce de parler la langue de l’authenticité.

 

Parole d’une sage-femme pour que l’enfant naisse dignement

Je souhaite avant de conclure donner la parole à une sage-femme, parce qu’elle illustre mieux que je ne pourrai le faire une parole collective où ce désir d’une égale dignité s’exprime. Cette sage-femme répond à une mère qui lui a envoyé un texte sur le vécu de ses deux accouchements, pour la remercier de l’avoir accompagnée avec beaucoup d’humanité lors de la naissance du second :

« Le récit de votre accouchement m’a beaucoup touché… Vos émotions, votre vécu y sont vraiment bien relatés. Et c’est finalement un peu comme une belle histoire d’amour, amour partagé avec votre homme qui vous a permis de vous « abandonner  » à lui pendant le travail…

C’est la première fois que je revois une patiente que j’ai accompagnée dans la naissance de son bébé. Cela m’a évidemment beaucoup touchée, cela redonne confiance en ce que je fais. Toutes les journées de garde ne se valent pas, on n’a pas toujours l’impression de faire du « bon travail ». Selon les journées, ses propres dispositions, selon les patientes et selon leur médecin, ce n’est pas toujours très épanouissant. Alors avec ce que vous m’avez dit, je sais que ce jour-là, j’ai rempli ma mission à bien. Cela donne du baume au cœur et du courage pour continuer.

En lisant le début de votre récit, votre vécu du premier accouchement et l’état d’esprit dans lequel vous étiez au début de votre deuxième grossesse, je me dis que j’aurais envie qu’il y ait plus de patientes comme vous…

Auparavant, je travaillais dans une petite clinique. Ma véritable vocation aurait été de continuer à y travailler. Cette maternité laissait bien plus de place aux patientes, c’était une structure plus petite, plus conviviale, plus chaleureuse, qui laissait une vraie place à la physiologie.

Actuellement, des accouchements comme le vôtre restent assez rares. Manque de temps bien souvent, manque de médecins attirés par ce genre de pratique mais aussi manque de patientes préparées à accoucher naturellement. Je ne resterai sans doute pas toute ma carrière là, j’aspire à autre chose.

Je ne veux plus faire des accouchements à la chaîne, déclencher des patientes selon la volonté des médecins, n’avoir que peu de temps à consacrer aux patientes. Heureusement de temps en temps, il y a de belles rencontres, des couples bien préparés qui ont besoin d’un accompagnement un peu différent, qui savent ce qu’ils veulent, et cela donne des moments magiques.

A la lecture de votre accouchement, je me suis rendue compte à quel point notre rôle consiste à de l’accompagnement. Pour votre accouchement, il ne s’agissait pas de « faire » plein de choses, votre préparation vous a permis d’en être pleinement actrice.

Mon rôle était juste de suivre votre évolution, me tenir à vos côtés, et m’assurer que tout se déroule bien. Vous avez su accoucher quasiment seule, en vous faisant confiance et en écoutant les messages que votre corps vous donnait. Vraiment, je trouve ça magnifique. Et je suis ravie d’avoir pu vous aider à donner naissance à votre fils de cette manière. Cela m’a vraiment rappelé qu’être sage-femme peut se résumer à une présence, être garant du bon déroulement de l’accouchement sans avoir à intervenir…

Bref, tout ça pour dire que de temps en temps, rencontrer des patientes comme vous, ça me fait du bien. »

Une belle réponse…

 

Conclusion

Au fond, de quoi a besoin un enfant qui vient au monde ? Il lui faut une présence chaude, rassurante, enveloppante, une parole douce, en même temps que les soins nécessaires. Il ne faut pas qu’il ait froid, il ne faut pas qu’il ait faim ou soif.

Il a besoin d’être contre sa mère, pour y être nourri, enveloppé par la douce contenance des bras maternels…Il communique par son corps, par une sensorialité, fonctionnelle dès le premier inspir, regard, odeurs, toucher, écoute, et par ses comportements… tout un langage non verbal qui s’oublie un peu tout au long de la vie, mais qui revient au bout du chemin…

De quoi a besoin une personne en fin de vie ? Il lui faut une présence chaude, rassurante, enveloppante, une parole douce en même temps que les soins nécessaires. Il ne faut pas qu’elle ait froid, il ne faut pas qu’elle ait faim ou soif.

Elle a besoin d’être proche des siens, enveloppée par la douce contenance de leurs bras tressés autour d’elle…Lorsque sa propre parole se tait, elle communique par son corps, par sa sensorialité, regards, toucher, écoute, par ses comportements…tout un langage non verbal qui ne s’est pas oublié…

Je terminerai par une citation de Janusz Korczak qui illustre l’idée que naître est le début d’un parcours, un parcours qui suit son cours comme le fleuve creuse sont lit, et qu’on s’en va de la vie comme on y est entré : « L’enfance est une montagne dans laquelle la rivière de la vie prend sa source, son élan et son cours. » »

Martine Huot-Marchand

 

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